- Pour les personnes atteintes de fibrillation auriculaire, les médecins peuvent prescrire des anticoagulants oraux directs pour réduire le risque d’accident vasculaire cérébral, un résultat typique de la maladie.
- Une nouvelle étude observationnelle révèle que l’un de ces médicaments, l’apixaban, est associé à un risque réduit d’un effet secondaire anticoagulant courant : les saignements gastro-intestinaux.
- L’étude a examiné quatre AOD différents et a constaté qu’ils étaient tout aussi efficaces pour éviter les AVC, ce qui les rend d’une importance cruciale pour les personnes atteintes de fibrillation auriculaire.
Fibrillation auriculaire (AFib) est une arythmie cardiaque dans laquelle les battements des cavités supérieure et inférieure du cœur deviennent non coordonnés. Lorsque cela se produit, le rythme cardiaque peut accélérer, ralentir ou devenir irrégulier.
La condition est associée à un risque accru d’accident vasculaire cérébral. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) suggérer qu’il peut être la cause d’un AVC sur sept.
L’agence rapporte également qu’en 2019, l’AFib était responsable de 26 535 décès aux États-Unis et que d’ici 2030, 12,1 millions d’Américains seront atteints de la maladie.
Le traitement de première ligne recommandé pour la fibrillation auriculaire est un anticoagulant, l’un des quatre anticoagulants oraux directs, ou AOD : apixaban, dabigatran, edoxaban et rivaroxaban. Bien que les quatre AOD soient d’une efficacité similaire, une nouvelle étude observationnelle révèle que l’un peut être plus sûr que les autres.
L’étude, en Annales de médecine interneont constaté que l’apixaban est moins souvent associé à des saignements gastro-intestinaux (GI), un effet secondaire fréquent des AOD.
Dr Gregory Marcus, professeur de médecine à l’Université de Californie à San Francisco, n’a pas participé à l’étude. Il a exprimé à Nouvelles médicales aujourd’hui enthousiasme pour ses découvertes.
« Les preuves convaincantes en faveur de l’apixaban dans cette étude observationnelle correspondent bien à ce qui avait déjà été intuitivement extrapolé à partir d’essais randomisés de chaque AOD par rapport à la warfarine », nous a déclaré le Dr Marcus.
« J’ai déjà favorisé l’apixaban dans ma pratique sur la base de données antérieures, mais il est bon de savoir que ces comparaisons soutiennent cette pratique », a-t-il déclaré.
« Vue d’ensemble, il est très important que les patients atteints de fibrillation auriculaire à risque d’AVC prennent, vraiment, n’importe quel anticoagulant, de préférence un AOD. »
– Dr Gregory Marcus
Cardiologue Dr Gregg C. Fonarow de UCLA Health en Californie a noté MNT qu’il avait des inquiétudes au sujet de l’étude : « Cette nouvelle étude est une analyse observationnelle utilisant des bases de données électroniques sur les soins de santé de cinq pays différents. L’attribution du traitement n’a pas été randomisée, et donc potentiellement sujette à des biais de sélection et les analyses des résultats à une confusion résiduelle mesurée et non mesurée.
« Des études antérieures ont montré des limites à [the] utilisation de la santé électronique pour déterminer de manière fiable les taux de saignement », a souligné le Dr Fonarow, qui n’a pas participé à l’étude.
« En raison des limites », a-t-il déclaré, « ces résultats sont peu susceptibles d’influencer les lignes directrices ou les modèles de prescription. »
« Il n’y a pas eu d’essais randomisés à grande échelle comparant les quatre AOD approuvés. Pour évaluer de manière fiable l’efficacité et l’innocuité comparatives de ces quatre agents, des essais cliniques randomisés seraient nécessaires.
Le Dr Fonarow a souligné que «[w]Bien que les auteurs se concentrent sur les différences dans les taux de saignements gastro-intestinaux, les résultats les plus fiables de l’AVC ischémique ou de l’embolisation systémique, de l’hémorragie intracrânienne et de la mortalité toutes causes confondues n’ont montré aucune différence entre les quatre agents.
« Parfois », a souligné le Dr Marcus, « ni nous, en tant que prescripteurs, ni les patients n’avons le luxe de choisir un agent plutôt qu’un autre, souvent en raison de la couverture d’assurance. »
« Je considère donc [the] la sélection d’un AOD particulier plutôt qu’un autre comme cerise sur le gâteau, étant donné l’énorme avantage de n’importe lequel de ces médicaments dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux, de la mort et d’autres complications chez des patients sélectionnés de manière appropriée », a-t-il ajouté.
Le Dr Marcus a émis l’hypothèse que le dosage pourrait être une raison du risque apparemment réduit d’apixaban d’hémorragie gastro-intestinale : « En tant que médicament à prendre une fois par jour, Xarelto [rivaroxaban] présente un niveau de pointe assez raide afin d’éviter une concentration trop faible au creux, alors qu’apixaban peut fournir un niveau plus stable avec son dosage deux fois par jour.
« Le dabigatran nécessite de l’acide pour être absorbé et le risque accru de saignement avec ce médicament est souvent attribué à l’acide inhérent au médicament pour faciliter cette absorption », a-t-il expliqué.
Les auteurs de l’étude ont également examiné les résultats pour les personnes de plus de 80 ans ou souffrant d’insuffisance rénale chronique et n’ont trouvé aucune différence significative entre les quatre AOD en termes d’efficacité.
« Les personnes de plus de 80 ans ont tendance à être à la fois plus à risque d’accident vasculaire cérébral et de saignement et peuvent donc être à la fois difficiles à traiter, mais aussi celles qui en ont le plus besoin », a expliqué le Dr Marcus. « L’insuffisance rénale chronique est pertinente car il existe une variabilité substantielle du métabolisme des médicaments liés à la fonction rénale entre les différents anticoagulants. »
« Un autre avantage potentiel d’apixaban par rapport aux autres inhibiteurs du facteur Xa« , a spéculé le Dr Marcus, » c’est qu’il dépend beaucoup moins de l’excrétion rénale et, par conséquent, peut-être moins susceptible de causer des problèmes chez les personnes souffrant de maladies rénales chroniques ou d’une fonction rénale fluctuante.
Avant l’adoption des AOD pour la prévention des AVC, le traitement de choix était la warfarine.
Le Dr Fonarow a expliqué pourquoi les cliniciens préfèrent aujourd’hui les AOD, en disant que « [r]des essais cliniques andomisés ont comparé chacun des AOD individuels à la warfarine chez des patients atteints de fibrillation auriculaire.
« Ces essais ont établi les avantages de l’AOD par rapport à l’anticoagulation par la warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire éligibles à l’anticoagulation orale », a-t-il noté.
« Les méta-analyses de ces essais cliniques randomisés montrent des taux inférieurs d’AVC ischémique ou d’embolisation systémique, des taux inférieurs d’hémorragie intracrânienne et des taux inférieurs de mortalité toutes causes confondues », a ajouté le Dr Fonarow.
Maintenant, a déclaré le Dr Fonarow, « [n]les directives nationales et internationales recommandent l’utilisation des AOD de préférence à l’utilisation de la warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire.
« Les AOD », a ajouté le Dr Marcus, « sont beaucoup plus pratiques à prendre que la warfarine, ne nécessitant pas de prises de sang, d’ajustements de dose ou de changements de régime ».
« De plus, tous les AOD présentent un risque significativement plus faible d’hémorragie intracrânienne par rapport à la warfarine. Les AOD sont désormais généralement considérés comme la première ligne pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux et de la thromboembolie dans le cadre de la fibrillation auriculaire, et la warfarine est la deuxième ligne », a-t-il souligné.
« Il convient de noter qu’il existe certaines circonstances particulières où la warfarine, et non les AOD, reste indiquée, comme chez les patients atteints de sténose mitrale ou des valves cardiaques mécaniques », a averti le Dr Marcus.
